Hipertensão intra-abdominal na prática atual

Os efeitos deletérios da hipertensão intra-abdominal (HIA) são amplamente conhecidos no meio cirúrgico e da terapia intensiva. Contudo, por alguma razão, existe uma tendência, essencialmente na América Latina, de que as consequências desta complicação não trazem malefício ao paciente crítico cirúrgico. Talvez esta razão esteja associada ao desconhecimento desta entidade ou ao fato de que estes efeitos deletérios são, na verdade, de consequência microcirculatória e, portanto, não observados de forma instantânea como são as alterações dos sinais vitais perante ao choque hemorrágico ou séptico.

A palavra-chave neste contexto chama-se perfusão. A HIA que se desenvolve agudamente no paciente crítico é capaz de provocar um estado hipoperfusional agudo grave ao contrário das condições crônicas ou fisiológicas como a ascite e a gestação, respectivamente. É de fato o aumento abrupto da pressão intra-abdominal (PIA), aquele responsável por diminuição da perfusão. Entretanto, somente a elevação da PIA não garante, obviamente, um estado patológico de hipoperfusão, caso contrário o esforço abdominal temporário ou a tosse traduziriam consequências importantes e danosas à nossa fisiologia. É necessário que a PIA aumentada se mantenha elevada e sustentada por um determinado período e nível em milímetros de mercúrio de forma que assim seja selado o diagnóstico de síndrome compartimental abdominal (SCA). A Sociedade Mundial do Compartimento Abdominal (WSACS) recomenda que a PIA seja mensurada na admissão dos pacientes críticos na unidade de terapia intensiva (UTI) uma vez que este paciente possua um fator de risco para HIA presente.

Atualmente, estes efeitos deletérios são tão expressivos e bem estudados que não mensurar a PIA em um paciente crítico cirúrgico deveria ser interpretado com falha de protocolo. Não se trata tão somente da manutenção de um estado hipoperfusional prolongado que indubitavelmente traz consequências bioquímicas em um sistema fragilizado como resultado do trauma ou do estresse metabólico, mas também da evolução para a recentemente descrita Síndrome Policompartimental. Devido à instalação da HIA, seja por qual for a etiologia, o retorno venoso diminui, a resistência vascular periférica aumenta, a resistência por sob o diafragma também aumenta e consequentemente aumenta a pressão intratorácica (PIT) acarretando na diminuição do débito cardíaco que, por sua vez, diminui a pressão de perfusão cerebral (PPC) elevando inexoravelmente a pressão intracraniana (PIC). Neste momento, fica mais clara a compreensão de que a síndrome policompartimental é na verdade o somatório da elevação da PIA + PIT + PIC. Nesta condição, a hipoperfusão é sistêmica e as resultantes catastróficas, perpetuando um estado hipoperfusional multisistêmico colaborando para manutenção e perpetuação do estado crítico do paciente.

O que é a PIA e qual sua importância no paciente cirúrgico?
Por definição, PIA é a pressão contida no interior do compartimento abdominal. Embora fisiologicamente, a PIA possa atingir marcas transitórias de até 80 mmHg (tosse, manobra de Valsalva, levantamento de peso, etc), esses valores não podem ser tolerados por longos períodos de tempo. Segundo a Sociedade Mundial da Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS), responsável pelos mais recentes estudos no assunto, pacientes adultos críticos já possuem a PIA aumentada (5-7 mmHg). HIA, por sua vez, é definida como uma PIA acima de 12 mmHg em duas mensurações consecutivas num intervalo de 4 a 6 horas.

Qual a classificação de HIA/SCA sugerida pela WSACS?
A classificação de HIA, preconizada pela WSACS, está demonstrada abaixo:

  • Grau I – HIA 12 – 15 mmHg
  • Grau II – HIA 16 – 20 mmHg
  • Grau III – HIA 21 – 25 mmHg
  • Grau IV – HIA > 25 mmHg

Qual o melhor método diagnóstico e tratamento mais atual para pacientes com HIA/ SCA?
A melhor forma de se obter diagnóstico de HIA/SCA se dá através da mensuração da pressão intravesical. De acordo com as definições protocoladas pela WSACS, a escala de pressão utilizada deve ser em mmHg. Como na maioria dos serviços públicos do Brasil a escala de pressão utilizada é em cmH2O a conversão dentre as escalas de pressão deve, portanto, ser realizada. A divisão do valor em cmH2O por 1,36 resulta no valor aproximado em mmHg. O valor da PIA que induz à falência múltipla de órgãos é variante para cada paciente. Assim, o cálculo da pressão de perfusão abdominal (PPA) deve obrigatoriamente ser realizado em todos os pacientes que tiveram a PIA mensurada e convertida em mmHg (PPA = PIA – PAM). A PPA é a variante mais confiável para determinar o grau de perfusão dos órgãos abdominais.

Os fatores de risco associados à presença de HIA e SCA são importantes preditores da presença desta comorbidade e devem ser avaliados na admissão do paciente na sala de emergência/ UTI ou na presença de disfunção orgânica. São fatores de risco comuns, entre outros:

  • Trauma/ Tríade Letal (hipotermia, coagulopatia e acidose)
  • Politransfusão/ Alto volume de infusão (>3,5L/ 24h)
  • Sepsis
  • Alterações do volume intra-abdominal
  • Disfunção pulmonar, renal e/ou hepática
  • Ileo metabólico
  • Cirurgia Abdominal/ Síntese da aponeurose abdominal

Na presença de um ou mais fatores de risco, a PIA deve ser mensurada. Na presença de HIA a mensuração seriada ou contínua da PIA deve ser realizada em toda fase crítica do paciente.

Os princípios básicos essenciais para o tratamento da HIA/SCA são:

  1. Monitorização contínua ou seriada da PIA.
  2. Otimização da perfusão sistêmica e função orgânica.
  3. Instituição de intervenções clínicas específicas para controle e redução da PIA.
  4. Descompressão cirúrgica imediata para PIA refratária às medidas anteriores.

A HIA é uma mórbida condição causada por qualquer evento que produza aumento da PIA e provoque diminuição da PPA induzindo à isquemia e à disfunção orgânica. Assim sendo, apesar de mais frequente, a HIA/SCA não é um problema exclusivo do trauma. Seus efeitos fisiopatológicos são abrangentes e predispõe os pacientes acometidos à falência múltipla de órgãos se nenhuma ação urgente for deliberada.

Autor

Prof. Dr. Bruno M. Pereira – Graduou-se em Medicina em 2003, especializou-se em Cirurgia Geral (2004 – 2006) com área de atuação em Cirurgia do Trauma (2007). Neste mesmo ano, fez Pós-Graduação em Medicina de Urgência e Emergência (Universidade de Buenos Aires – AR). Em 2008 fez seu Fellowship e Research em Cirurgia do Trauma/ Terapia Intensiva na Universidade de Miami/ Ryder Trauma Center – Flórida, EUA. Já atuou como Diretor do Comitê de Desastres da Sociedade Pan Americana de Trauma (2013-2016) e Diretor do Capítulo SP SBAIT (2017-2018). Atualmente é Professor da Disciplina de Cirurgia do Trauma na Universidade Estadual de Campinas – FCM/ UNICAMP, Presidente da Sociedade Mundial do Compartimento Abdominal (WSACS 2017-2019), Coordenador do curso de Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto Terzius e CEO do Grupo Surgical.

 

Deixe um comentário

1-1