Intubação Orotraqueal na parada cardiorrespiratória em pediatria

Considerando que a hipoxemia é uma das principais causas de parada cardiorrespiratória (PCR) na população pediátrica, garantir uma via aérea avançada precoce pode ser um ato decisivo para uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) eficaz. No entanto, um estudo1 sobre PCR extra hospitalar em que o tempo de transporte do serviço de emergência foi rápido e os profissionais envolvidos tinham experiência limitada com IOT pediátrica, não demonstrou melhora da sobrevida quando a IOT foi comparada com ventilação eficaz com bolsa-válvula-máscara. Esse estudo não abordou a PCR intra hospitalar, mas sugere que a intubação imediata não seria necessariamente mandatória.

A intubação orotaqueal (IOT) é um procedimento que deve ser realizado durante a RCP, logo após a pausa para reavaliação do ritmo cardíaco e administração de adrenalina, especialmente se esse for um ritmo não chocável, como assistolia e/ou atividade elétrica sem pulso (AESP).2,3

Para que a IOT seja realizada de forma segura, é desejável que, além da SRI, todo o material esteja separado e pronto para uso. A escolha da cânula orotraqueal (COT) para crianças com idade acima de 2 anos, pode ser baseada nas seguintes fórmulas:2,3

• SEM Cuff = idade/4 + 4; considerando 0,5 para mais ou para menos;

• COM Cuff = idade/4 + 3,5; considerando 0,5 para mais ou para menos.

Para lactentes, a indicação é de se utilizar COTs 3,5 ou 4, ou até mesmo 4,5 para lactentes grandes. 2

Antes da fixação da COT, é necessário verificar se a IOT foi realizada com sucesso, ou seja, se a COT está locada na subglote. Essa avaliação deve ser feita por meio da visualização de expansibilidade torácica simétrica e da ausculta pulmonar. O murmúrio vesicular deve ser simétrico em quatro pontos: base esquerda, base direita, ápice esquerdo e ápice direito. Deve ser ausente no epigástrio. Em crianças maiores, iniciar a checagem clínica pelo epigástrio.2,3

Recomenda-se, ainda, a utilização de um capnógrafo de onda, considerado o método padrão ouro para confirmar e monitorizar o correto posicionamento da COT. 2,3 O capnógrafo é um equipamento que mede a quantidade de CO2 ao final da expiração (ETCO2) em curva contínua através do tempo. Na PCR é necessário realizar 5 ventilações para que o CO2 seja detectado de forma confiável, pois em alguns casos a intubação esofágica pode gerar curva inicial na capnografia, devido a uma pequena quantidade de CO2 presente no estômago. Após alguns segundos, o traçado volta à linha de base. A onda de capnografia deve estar acima de 10 mmHg para indicar compressões torácicas efetivas e quando abruptamente o valor de capnografia aumenta acima dos 35 mmHg, esta é uma evidência de retorno da circulação espontânea (RCE).2

Após a confirmação de que não há riscos de a COT estar locada no esôfago, essa deve ser fixada. A altura de fixação deve ser orientada a partir da rima labial superior (RLS), tomando como referência três vezes o tamanho da COT (por exemplo: uma COT 3,5 deve ser fixada inicialmente na RLS 10,5).2,3

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gausche M et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA. 2000 Feb 9;283(6):783-90.
2. Série Manuais Terzius. Manual do curso de emergências pediátricas. Instituto Terzius, Campinas, Volume 9. 2017.
3. American Heart Association. Pediatric advanced life support provider manual. Guidelines CPR & ECC 2015. Orora Visual, LLC, 3210 Innovative Way, Mesquite, Texas 75149, EUA. 2016.

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